Vỡ Xương Mâm Chày Và Bong Dây Chằng Chéo / TOP 14 # Xem Nhiều Nhất & Mới Nhất 6/2023 # Top View

BONG ĐIỂM BÁM CHÉO SAU KÈM GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY: ĐỪNG BỎ SÓT TỔN THƯƠNG

Bệnh nhân nam, 35 tuổi. Làm nghề xây dựng. Tai nạn ngã không rõ cơ chế

Bệnh nhân được chẩn đoán vỡ xương chày, mâm chày, bong điểm bám chéo sau

Sau khi kết hợp xương gãy mâm chày, thân xương chày khám thấy gối lỏng, ngăn kéo sau độ III

Hình ảnh Xquang và cắt lớp trước mổ

Vậy tổn thương là gì? Trả lời: Bong chéo sau

Bệnh nhân được nội soi khâu lại chéo sau, làm vững khớp gối

Video khám gối trước mổ

Video khám gối sau mổ

Phục hồi tầm vận động và chức năng khớp gối ngay sau mổ

 Câu hỏi đặt ra là có nên khâu chéo sau luôn không hay là đợi sau 1-2 tháng

Về chỉ định mổ bong điểm bám chéo sau: cứ bong có di lệch là mổ ở người có chức năng khớp gối tốt trước đó (không thoái hóa)

Khâu lại dây chằng chéo sau sẽ là liền xương với xương và các nghiên cứu đều đồng thuận là cho kết quả rất tốt.

Nếu khâu muộn thì sao? Rất khó để giải phóng xơ hình thành trong ổ gãy xương do khoang sau khớp gối chật hẹp, khó thao tác. Khi này thường phải tái tạo dây chằng chéo sau. Mà tái tạo thì không tốt bằng việc sửa chữa dây chằng cũ.

Với kĩ thuật mổ NỘI SOI ít xâm lấn, tổn thương chéo sau được phục hồi.

Thông điệp: GÃY XƯƠNG KHÔNG CHỈ TỔN THƯƠNG XƯƠNG TẠI CHỖ MÀ TỔN THƯƠNG KHỚP LÂN CẬN. ĐỪNG QUÊN ĐÁNH GIÁ KHỚP LÂN CẬN. KIẾN THỨC KINH ĐIỂN, TUY NHIÊN CHÚNG TA VẪN QUÊN.

Bài viết mang tính chất tham khảo nên không tự chẩn đoán bệnh. Hãy đến gặp Bác sĩ để khám và tư vấn đầy đủ. Liên hệ

Bs Cường 0935565678, Ths Dũng: 0827384726

1. Chẩn đoán bong điểm bám dây chằng chéo sau dựa vào đâu? 

Sau chấn thương gối sưng, tràn dịch, khám có dấu hiệu ngăn kéo sau 

Trên Xquang có thể thấy hình ảnh bong điểm bám chéo sau, tuy nhiên một số trường hợp dễ bỏ sót do mảnh vỡ nhỏ, di lệch < 10mm

Hình ảnh Xquang bong điểm bám chéo sau (bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật)

2. Điều trị mổ hay bó bột?

Chỉ định phẫu thuật: Gãy di lệch (trên Xquang) ở bệnh nhân có chức năng gối bình thường trước chấn thương (đặc biệt không có triệu chứng thoái hóa ở người trung niên, cao tuổi), người trẻ nhu cầu vận động cao (ngồi xổm, chơi thể thao,…), bong điểm bám chéo sau kèm theo tổn thương khác khớp gối có chỉ định mổ (Rách sụn chêm, đứt chéo trước…) thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối để làm vững khớp gối

Chỉ định bó bột: Gãy không di lệch mảnh vỡ và mất vững khớp gối ra sau < 10mm

3. Điều trị bó bột bong điểm bám chéo sau: ưu và nhược điểm?

Ưu điểm: Tránh biến chứng phẫu thuật như nhiễm trùng, tổn thương mạch…

Nhược điểm: bất động ít nhất trên 6 tuần, nguy cơ giảm chức năng/teo  cơ tứ đầu đùi, cơ hamstring. Cần tập phục hồi chức năng đúng và rất tốt mới có kết quả. Bệnh nhân hồi phục chậm, nguy cơ cứng gối cao và sau đó giảm chức năng khớp gối nhiều. Nguy cơ mất vững khớp gối cao do đó sẽ hạn chế đi lên/xuống cầu thang, đi đường dốc và tăng tốc độ thoái hóa khớp (đặc biệt là khớp chè đùi và khoang trong). Một nghiên cứu chỉ ra điều trị bảo tồn bong điểm bám chéo sau sẽ thấy thời gian đầu chức năng gối tốt tuy nhiên sau 15 năm 89% bệnh nhân đau gối dai dẳng, 50% tràn dịch khớp mạn tính.

Hình ảnh: teo cơ tứ đâu đùi do bất động và giảm chức năng khớp gối phải

Hình ảnh không duỗi thẳng khớp gối phải sau chấn thương do bất động kéo dài

4. Ưu điểm của phẫu thuật so với bó bột

Bệnh nhân hồi phục nhanh, chỉ cần đi nạng trong 2-4 tuần sau mổ, sau đó bỏ nạng đi bình thường

Vận động khớp gối (gấp duỗi ngay sau mổ) tránh các biến chứng rất hay xảy ra khi bất động khớp gối kéo dài: teo cơ tứ đầu, dính khớp, không gấp hết hoặc duỗi hết khớp gối

Chức năng khớp gối phục hồi tối đa

5. Mổ mở hay nội soi

Mổ mở: kĩ thuật cũ từ năm 1980, ít áp dụng vì xâm lấn, đi đường sau dễ tổn thương bó mạch – thần kinh, tổn thương phần mềm nhiều (cơ bụng chân), sẹo mổ lớn, khó nhìn do cơ bụng chân che, phục hồi chậm, chỉ áp dụng với mảnh vỡ có kích thước to.

Hình ảnh mổ mở cố định điểm bám chéo sau

Bắt vít qua mổ mở

Mổ nội soi: vết mổ nhỏ, phục hồi nhanh, cố định được hầu hết các kích thước mảnh vỡ, nhìn và cố định trực tiếp mảnh gãy, phục hồi được hoàn toàn giải phẫu dây chằng chéo sau, cố định vững chắc và chức năng khớp gối được bảo tồn. Tuy nhiên là kĩ thuật khó cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm

Hình ảnh mổ nội soi khâu chéo sau

Bài viết mang tính chất tham khảo nên không tự chẩn đoán bệnh. Hãy đến gặp Bác sĩ để khám và tư vấn đầy đủ. Liên hệ

Bs Cường 0935565678, Ths Dũng: 0827384726

Phẫu thuật nội soi tái tạo chằng chéo trước đã phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Mục tiêu của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo trước giống với đặc điểm giải phẫu và chức năng của chằng chéo trước nguyên bản, nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối. Có nhiều kỹ thuật tái tạo chằng chéo trước được mô tả, tuy nhiên chưa có một kỹ thuật nào là chiếm ưu thế tuyệt đối.

Bài viết này nhằm cung cấp sơ lược một số thông tin về các phương pháp và kỹ thuật thường dùng trong phẫu thuật tái tạo chằng chéo trước hiện nay (bài viết mang ý nghĩa tham khảo).

1. Theo kỹ thuật tạo đường hầm

Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã có những thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày. Có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian được mô tả:

Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique)

Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)

Tạo đường hầm tất cả từ bên trong (all inside)

Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chầy đều phải khoan từ ngoài. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật mới được mô tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra.

1.1. Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (outside- in)

Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước thì phương pháp này đã từng là kỹ thuật chuẩn. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từ trong khớp ra đã chiếm ưu thế dần, vì vậy ngày nay kỹ thuật này rất ít được áp dụng.

Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm chầy và đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm xương đùi.

Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm riêng biệt cho đường hầm xương chầy và đường hầm xương đùi.

Ưu điểm của phương pháp: là có thể kiểm soát phần sau của lồi cầu đùi dễ dàng, tránh được nguy cơ khoan đường hầm ra sau quá gây vỡ phần xương phía sau lồi cầu khi bắt vít cố định dây chằng, tránh được lỗi bắt vít cố định mảnh ghép đi lệch hướng, kỹ thuật được thực hiện dễ hơn trong đứt lại dây chằng chéo trước và có thể kiểm soát hướng đi của mũi khoan trong trường hợp tạo hình dây chằng ở những bệnh nhân trẻ, đang độ tuổi phát triển, cần tránh khoan vào sụn tiếp hợp.

Nhược điểm: phải sử dụng 2 đường rạch da do đó thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽ đau hơn so với 1 đường rạch da.

1.2. Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay còn gọi là phương pháp “một đường rạch da”( single incision technique)

Đây là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da khi tạo đường hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chầy (transtibial technique ) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua ngõ vào trước trong (anteriomedial technique)

1.3. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside)

Kỹ thuật này mới phát triển gần đây, khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nên phương pháp này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”. Đây được coi là kỹ thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn và có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn, tăng đường kính mảnh ghép.

Thực hiện kỹ thuật này cần có một dụng cụ đặc biệt để khoan tạo đường hầm mâm chày từ trong khớp ra như mũi khoan của Sung- Gon Kim, Dual Retrocutter của hãng Arthrex, và mới đây là Flipcutter cũng của hãng Arthrex.

Khi áp dụng kỹ thuật này không thể dùng vít chẹn để cố định mảnh ghép trong đường hầm mâm chày như kỹ thuật từ ngoài vào, mà phải dùng vít bắt ngược từ trong ra (Retro screw), hoặc các phương tiện cố định treo ra ngoài vỏ xương (vòng treo) như: Tightrope Button (Arthrex), DSP( double spike plate…)

2. Theo phục hồi giải phẫu của dây chằng 2.1. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật một bó

Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay. Việc tái tạo dây chằng chéo trước bằng cách tạo một đường hầm ở xương đùi và một đường hầm ở xương chày và luồn mảnh ghép vào đường hầm. Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu chỗ bám của dây chằng chéo trước trải rộng nên việc xác định vị trí lý tưởng cho khoan tạo đường hầm xương chầy và xương đùi cũng trải qua nhiều tranh cãi. Về lý thuyết, vị trí khoan đường hầm sao cho phần mảnh ghép nằm trong khớp không thay đổi chiều dài trong suốt quá trình gấp duỗi gối. Lý thuyết này gọi là đẳng trường( Isometric). Tuy nhiên do chuyển động của lồi cầu ngoài xương đùi trên mâm chày ngoài là chuyển động trượt và xoay nên không tồn tại điểm đẳng trường tuyệt đối. Trong cấu trúc của dây chằng chéo trước thì bó trước-trong được mô tả là phần ít thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối nhất và là phần cơ bản quan trọng khi phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (không phân biệt tái tạo dây chằng chéo trước một bó hay hai bó), đồng thời cũng là phần dễ mắc lỗi sai vị trí nhất. Dựa vào lý thuyết đó, kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống xác định tâm của đường hầm xương đùi tại vị trí “over the top”. Đây là điểm nằm gần với trần hõm liên lồi cầu và nằm ở phần sau của diện bám dây chằng chéo trước, tại vị trí 11:00 (gối bên phải) và 1:00 ( với bên trái) trên sơ đồ mặt đồng hồ. Đối với đường hầm xương chầy, vị trí khoan nằm ở phần sau của di tích diện bám dây chằng chéo trước, ở phía trước của dây chằng chéo sau khoảng 7mm, nằm về phía bên ngoài của gai chầy trong. Kỹ thuật khoan tạo đường hầm có thể khoan tạo đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chày, hoặc qua ngõ vào trước-trong. Tuy nhiên, nhiều tác giả nhận thấy việc khoan tạo đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chày thường không đạt vị trí chính xác và thường nằm ở vị trí thẳng đứng, do vậy sẽ ảnh hưởng tới độ vững của khớp gối, đặc biệt khả năng chống mất vững xoay.

Nhiều nghiên cứu cho thấy khi tái tạo dây chằng chéo trước nằm chếch hơn về phía mặt phẳng ngang sẽ đạt kết quả phục hồi khớp gối vững hơn, đặc biệt là khả năng chống xoay. Các tác giả khuyến cáo vị trí khoan tạo đường hầm xương đùi tại điểm 10:00 đến 10:30 (gối phải) và 2:00 đến 1:30 ( với gối trái) theo sơ đồ mặt đồng hồ.

Các nghiên cứu về giải phẫu dây chằng chéo trước và các thử nghiệm cơ học đã tạo ra sự khác biệt về vị trí tạo đường hầm so với kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống. Kato nghiên cứu trên khớp gối lợn để tìm hiểu sự khác nhau khi tái tạo dây chằng chéo trước với các vị trí tạo đường hầm xương đùi và xương chày.

Tác giả đã mô tả kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống tạo dây chằng chạy từ vị trí bó trước trong (AM) ở xương đùi xuống vị trí bó sau ngoài ( PL) ở mâm chày (tác giả gọi là sự kết hợp AM-PL). So sánh với dây chằng tạo đường hầm tại vị trí AM-AM và Mid- Mid( hình 16) khi áp dụng các lực tác động đánh giá độ vững khớp gối ra trước và xoay. Tác giả nhận thấy dây chằng được tạo ở vị trí Mid- Mid phục hồi gần như hoàn toàn chuyển động học bình thường của khớp gối. Danh từ ” tái tạo dây chằng chéo trước một bó theo giải phẫu” được dùng để gọi cho kỹ thuật này, với vị trí tạo đường hầm nằm ở giữa vị trí bó trước trong và bó sau ngoài ở cả xương đùi và xương chày, nhằm tái tạo phần trung tâm của dây chằng chéo trước. Kondo và cộng sự cũng tiến hành một nghiên cứu tương tự trên xác người. Tác giả nhận thấy tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu phục hồi tốt khả năng chống mất vững xoay, khác biệt rõ rệt so với tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống. Tuy nhiên khi đánh giá tổng thể, không có sự khác biệt giữa tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với tái tạo dây chằng chéo trước một bó theo giải phẫu. Đánh giá về độ vững xoay giữa hai kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó và một bó theo giải phẫu của Claes và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Gần đây, Cross và cộng sự đã báo cáo kết quả tái tạo dây chằng chéo trước tại vị trí AM-AM phục hồi khả năng chống trượt ra trước và xoay tương tụ như tái tạo bó trung gian ( Mid- Mid).

2.2. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó

Nguyên lý của kỹ thuật tái tạo dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫu (anatomy) dựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước. Các nghiên cứu về giải phẫu đã cho thấy dây chằng chéo trước bao gồm hai bó là bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL). Tên của mỗi bó được đặt theo vị trí bám tận ở mâm chày. Bó trước trong bám tại phần phía trên của diện bám xương đùi chạy xuống bám tận tại vùng phía trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám ở phần thấp của diện bám xương đùi chạy xuống bám tận tại vùng sau ngoài của diện bám mâm chày.

Hai bó trước trong và sau ngoài hoạt động cùng nhau khi gối gấp qua các góc độ khác nhau tạo sự ổn định chống sự di lệch ra trước và xoay. Bó trước trong luôn căng trong suốt quá trình gấp duỗi gối và đạt độ căng tối đa trong khoảng từ 45-60 0 , trong khi bó sau ngoài chủ yếu căng khi duỗi gối.

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu sẽ tái tạo bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) đúng vị trí giải phẫu của từng bó. Người ta sẽ phải tạo hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm xương chày. Việc xác định vị trí hai đường hầm xương đùi là khó khăn nhất và quyết định sự thành công của phẫu thuật. Có hai mốc xương tại vùng diện bám xương đùi giúp cho việc xác định vị trí đường hầm đó là: gờ liên lồi cầu ngoài (Lateral intercondylar ridge) hay còn gọi là gờ Resident và gờ chia đôi (Lateral Bifurcate ridge). Gờ Resident giới hạn bờ trước của diện bám dây chằng chéo trước, gờ chia đôi nằm giữa hai bó AM và PL.

Rất nhiều các nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo kết quả tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với kỹ thuật hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm xương chày (nghĩa là tái tạo riêng rẽ hai bó trước trong và sau ngoài) với kết quả khả năng chống trượt ra trước và xoay tốt, phục hồi lại gần như hoàn toàn chức năng chuyển động của khớp gối.

3. Theo cách thức cố định mảnh ghép 3.1 Kỹ thuật cố định mảnh ghép không dùng phương tiện cố định

Paessler và cộng sự trình bày kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng cách nén chặt (press- fit) hoặc tạo nút thắt trong đường hầm xương đùi, phần xương chày được cố định bằng cách buộc chỉ qua cầu xương (bone bridge). Với mảnh ghép có nút xương (gân bánh chè và gân tứ đầu đùi) tác giả tạo nút xương đường kính 9-10mm, khoan đường hầm xương đùi đường kính nhỏ hơn nút xương 1mm, sau đó đóng nút xương vào đường hầm để cố định. Khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring tác giả tạo nút thắt ở đầu mảnh ghép.

Tác giả khoan tạo đường hầm với hai phần: phần từ trong khớp ra ngoài khoảng 10mm có đường kính bằng đường kính mảnh ghép, phần còn lại khoan từ ngoài vào có đường kính bằng nút thắt. Mảnh ghép được đặt vào từ mặt ngoài đùi vào.

Cố định ở phần xương chày tác giả tạo một cầu xương bằng cách dùng mũi khoan 4,5mm đường kính khoan thủng phần vỏ xương tại vị trí dưới miệng đường hầm xương chày 1cm. Sau đó dùng clamp cong tạo đường hầm thông với đường hầm xương chày, luồn một nửa số sợi chỉ ở đầu mảnh ghép qua đường hầm này rồi buộc với phần chỉ còn lại qua cầu xương.

Với kỹ thuật này tác giả cho rằng có một số ưu điểm như: Nút thắt gần với vị trí giải phẫu diện bám dây chằng chéo trước nên tránh được hiện tượng ” Bungee effect”, cố định bằng cách nén chặt trong đường hầm ngăn không cho dịch khớp vào đường hầm, tránh sự di chuyển của mảnh ghép trong đường hầm, sự tiếp xúc chặt chẽ với thành xương trong đường hầm mà không có mặt các sợi chỉ khâu giúp quá trình đồng hóa nhanh, và do không dùng các phương tiện cố định nên tránh được các trục trặc do sử dụng phương tiện cố định, giảm giá thành phẫu thuật.

Tuy nhiên kỹ thuật này không được phổ biến rộng rãi do kỹ thuật phức tạp, thêm đường mổ mặt ngoài đùi.

3.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép

Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn dây chằng chéo trước nguyên bản thì phương tiện cố định là thành phần yếu nhất kết nối mảnh ghép trong thời kỳ đầu trước khi mảnh ghép liền trong đường hầm. Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên.

3.2.1. Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm:

Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh ghép gân gót với một nút xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn ( interference screw) được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm.

Bên cạnh vít chèn thì cũng có thể cố định mảnh ghép có nút xương trong đường hầm xương đùi bằng vòng treo như Endo Button (Smith-Nephew).

3.2.2. Cố định mảnh ghép gân trong đường hầm:

Mảnh ghép gân không có nút xương điển hình là mảnh ghép gân Hamstring được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Do vậy, phương tiện cố định mảnh ghép gân trong đường hầm được nghiên cứu rất nhiều và đã tạo ra nhiều các phương thức cố định khác nhau. Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây chằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càng tiến bộ giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm dễ dàng thuận tiện và đạt kết quả cao.

Trong đó, những nghiên cứu về động học cho thấy khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring phương pháp cố định chắc chắn nhất là vít chốt ngang, sau đó đến phương pháp endobutton và cuối cùng là phương pháp vít chèn.

Gần đây có hai sản phẩm cung cấp bởi hãng Arthex nhằm đáp ứng cho việc cố định mảnh ghép có chiều dài ngắn, đặc biệt trong kỹ thuật “all inside” đó là: vít chèn ngược (Retroscrew) và vòng treo ( TightRope).

TS.BS Dương Đình Toàn – Phó Trưởng Khoa Khám Xương và Điều trị Ngoại trú

Khớp gối là khớp phức tạp bao gồm hai khớp: khớp giữa xương đùi và xương chày là khớp lồi cầu – ổ chảo, khớp giữa xương đùi và xương bánh chè là khớp phẳng.

– Lồi cầu xương đùi gồm lối cầu trong và lồi cầu ngoài, giữa hai lồi cầu là rãnh liên lồi cầu.

– Diện khớp trên của xương chày gọi là mâm chày, có mâm chày trong tiếp khớp với lồi cầu trong và mâm chày ngoài tiếp khớp với lồi cầu ngoài. Giữa mâm chày trong và mâm chày ngoài có gai mâm chày là các điểm bám của dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.

– Sụn chêm: Sụn chêm trong hình chữ C nằm đệm giữa mâm chày trong và lồi cầu trong. Sụn chêm ngoài hình chữ O nằm đệm giữa mâm chày ngoài và lồi cầu ngoài. Sụn chêm trong gắn với bao khớp ở phía trong, sụn chêm ngoài gắn với bao khớp ở phía ngoài. Sụn chêm chia khoang khớp làm hai khoang, khoang trên sụn chêm và khoang dưới sụn chêm. Sụn chêm làm cho ổ chảo sâu thêm và sụn chêm trượt ra trước khi gấp gối và trượt ra sau khi duỗi gối.

– Dây chằng: Ngoài bao khớp, khớp gối được tăng cường bởi các dây chằng. Dây chằng bên trong (bên chày) và dây chằng bên ngoài (bên mác). Hai dây chằng chéo nằm ở giữa khớp, bắt chéo nhau hình chữ X là dây chằng chéo trước giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu và dây chằng chéo sau giữ cho mâm chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu. Phía trước có gân cơ bánh chè và các mạc phía trong và phía ngoài xương bánh chè. Phía sau có dây chằng khoeo chéo và dây chằng cung khoeo.

Khớp gối có hai loại vận động: vận động bản lề gấp-duỗi và vận động xoay nhưng vận động xoay chỉ thực hiện khi khớp gối ở tư thế gấp.

Mâm chày là phần xương xốp có bề mặt sụn cấu tạo nên một phần khớp gối. Khi người ta đứng hoặc đi lồi cầu xương đùi đè lên mâm chày và trọng lượng của cơ thể dồn lên mâm chày để xuống cẳng chân. Như vậy mâm chày là phần xương chịu sức nặng của toàn bộ cơ thể.

Mâm chày là phần xương xốp nên khi gãy dễ liền xương nhưng vì là xương xốp nên khi gãy dễ bị lún mất xương. Mâm chày có mặt sụn khớp nên khi gãy sẽ làm mất phẳng sụn khớp, bề mặt sụn khớp sẽ bị khấp khểnh. Khi nắn chỉnh không chính xác sẽ gây hạn chế vận động khớp và làm nhanh thoái hóa khớp về sau.

Vì là xương xốp nên sau phẫu thuật kết xương bệnh nhân không được phép đi chống chân ngay sau phẫu thuật do mâm chày sẽ bị bung ra dưới sức nặng của cơ thể. Thời gian để xương liền khoảng ba tháng vì vậy sau ba tháng bệnh nhân mới được phép đi chống chân xuống đất và tăng lực chống chân dần dần cho đến khi chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể mà không gây đau.

Tùy theo loại gãy xương, kiểu kết xương và trọng lượng bệnh nhân mà thời gian được phép đi chống chân có thể thay đổi nhưng không được dưới ba tháng. Thời gian bình phục để có thể đi lại bình thường, gấp duỗi gối bình thường thông thường khoảng 6 – 8 tháng.

Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày của các tác giả khác nhau nhưng đều có những điểm chung là căn cứ vào loại gãy hình nêm, nén ép, hai bình diện.

– Hohl (1958) phân gãy mâm chày thành gãy có di lệch và gãy không di lệch. Gãy di lệch gồm nén ép khu trú, nén ép tách, lún hoàn toàn bình diện và gãy nát.

– Moore (1967) phân gãy mâm chày thành 5 loại:

+ Loại I: Gãy tách mâm chày trong theo mặt phẳng trán

+ Loại II: Gãy hoàn toàn một bình diện mà đường gãy bắt đầu ở khoang đối diện qua gai chày đến bình diện gãy.

+ Loại III: Gãy bong bờ chày (các loại gãy này thường có tỉ lệ cao kèm theo chấn thương mạch máu, thần kinh).

+ Loại IV: Chấn thương nén ép bờ chày kèm với tổn thương dây chằng đối bên.

+ Loại V: Gãy bốn phần mà gai chày bị tách ra từ bình diện và thân xương chày.

Phân loại của Moore đã tính đến hậu quả mất vững khớp gối.

– Schatzker (1979) phân ra 6 loại:

+ Loại I (gãy tách): Gãy chẻ hoàn toàn mâm chày ngoài tạo thành mảnh gãy hình chêm.

+ Loại II (lún-tách): Gãy chẻ mâm chày ngoài mà phần mặt khớp còn lại bị lún vào hành xương.

Loại I (gãy tách) mâm chày ngoài Loại I (gãy tách) mâm chày ngoài

Hình 3: Gãy mâm chày loại I và II (phân loại của Schatzker)

+ Loại III: Gãy lún hoàn toàn trung tâm của mâm chày ngoài mà bờ xương còn nguyên vẹn.

Loại III: Gãy lún trung tâm mâm chày ngoài Loại IV: Gãy mâm chày trong

Hình 4: Gãy mâm chày loại III và IV (phân loại của Schatzker)

+ Loại V: Gãy 2 diện mâm chày (trong và ngoài) mà đường gãy thường tạo thành chứ “Y” đảo ngược.

+ Loại VI: Gãy loại V có sự tách ra giữa hành xương và thân xương, có thể có độ nát khác nhau của một hay hai diện mâm chày và mặt khớp.

Loại V: Gãy hai diện mâm chày Loại VI: Gãy loại V có tách hành và thân xương

Hình 5: Gãy mâm chày loại V và VI (phân loại của Schatzker)

Phân loại của Schatzker hiện nay được sử dụng phổ biến vì nó tính đến phương pháp kết xương, hậu quả mất vững khớp. Honkonen và Jarvinen gần đây đã sửa loại VI trong phân loại của Schatzker thành hai loại nhỏ là nghiêng trong và nghiêng ngoài để tính đến kết quả chức năng khớp trong điều trị với di lệch gập góc còn lại.

– Phân loại của hiệp hội chấn thương chỉnh hình (OTA) dựa trên phân loại của AO/ASIF: đầu trên xương chày được qui định là đoạn 41 và được chia thành 3 loại chính.

+ Loại A là gãy ngoài khớp chia ra A1, A2 và A3

Hình 6: Loại A (phân loại AO)

+ Loại B là gãy một phần mặt khớp, chia ra :

Hình 7: Loại B (phân loại AO)

+ Loại C là gãy hoàn toàn mặt khớp, chia ra:

C1: gãy đơn giản mặt khớp và hành xương.

C2: gãy đơn giản mặt khớp và gãy nhiều mảnh hành xương.

C3: gãy nhiều mảnh mặt khớp.

Hình 8: Loại c (phân loại AO)

– Giảm đau, giảm nề tại chỗ, tăng cường dinh dưỡng kích thích làm mau liền xương

– Duy trì trương lực cơ, phục hồi sức cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương

– Phục hồi tầm vận động khớp gối trở lại bình thường.

2.2.1. Giai đoạn 1: giai đoạn chưa được chống tỳ sức nặng lên chân tổn thương (thường kéo dài 3 tháng đầu)

+ Duy trì sức cơ, trương lực cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.

+ Bất động tương đối khớp gối nhưng duy trì tầm vận động các khớp lân cận.

+ Đặt chân (cổ chân và gối) cao hơn mức tim (20 – 30cm trên mặt giường).

+ Chườm lạnh bằng túi nước đá hoặc túi nước lạnh lên vùng khớp gối cách lớp băng gạc và lớp khăn lót dày 1cm thời gian 10 – 15 phút/lần, 3 – 5 lần/ngày.

+ Tập gấp duỗi khớp cổ chân chủ động hết tầm 10 lần tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.

+ Tập co cơ tĩnh (co cơ đẳng trường) cơ đùi và cơ cẳng chân 10 lần tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.

+ Nâng chân lên khỏi mặt giường ở tư thế gối duỗi giữ càng lâu càng tốt sau đó hạ xuồng nghỉ 5 phút rồi nâng tiếp 10 lần, tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.

+ Khi đau giảm, khuyến khích bệnh nhân chủ động gấp và duỗi gối (loại trọng lực chi) bên tổn thương với biên độ càng rộng càng tốt trong phạm vi có thể chịu đựng được.

+ Giảm nề, tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng để kích thích liền sẹo và can xương.

+ Duy trì trương lực cơ, tăng cường sức cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.

+ Điều trị nhiệt nóng vào khớp gối tổn thương bằng bức xạ hồng ngoại hoặc túi nhiệt 20 phút/lần, 2 – 3 lần/ngày.

+ Điều trị từ trường vào khớp gối cường độ 0,8 – 1,5 mT, 20 phút/lần, 2 lần/ngày để kích thích can xương.

+ Tiếp tục tập vận động khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân khỏi mặt giường như trước.

+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi mà không tì sức nặng lên chân tổn thương.

+ Tập đi bằng nạng không tì lên chân tổn thương.

+ Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.

+ Tiếp tục tập gấp duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.

+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi không tì lên chân tổn thương.

+ Chân tổn thương chịu sức nặng tăng dần lên 25% trọng lượng cơ thể.

+ Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.

+ Tiếp tục tập gấp – duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.

+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức nặng tới 25% trọng lượng cơ thể.

+ Tăng dần sức nặng lên chân tổn thương dần dần đạt tới 100% trong lượng cơ thể.

+ Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.

+ Tiếp tục tập gấp – duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.

+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức nặng để đạt tới 100% trọng lượng cơ thể vào cuối tháng thứ 6.

+ Tập hòa nhập gồm tự phục vụ và trở lại công việc.

+ Tập dáng đi bình thường, cân đối không nạng.

+ Tập lên xuống cầu thang và đi trên các địa hình phức tạp.

+ Tập tự phục vụ và trở lại công việc

+ Tập đi bộ nhanh hoặc chạy bộ nhẹ nhàng.

Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS. Dùng một thước chia các khoảng cách đều nhau từ 1 – 10 cho người lớn và các hình vẽ các vẻ mặt cho trẻ em. Hướng dẫn để bệnh nhân tự đánh giá có sự hỗ trợ của người đánh giá.

Hình 9: Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS

Bảng 1: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Đo vòng chi so sánh với bên lành.

Sử dụng thước đo góc hai cành, đo và đánh giá kết quả theo phương pháp zero.

Lượng giá theo thang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985), tổng 100 điểm, trong đó dáng đi 5 điểm, đau 25 điểm, chống đỡ xuống chân tổn thương 5 điểm, sưng nề 10 điểm, kẹt khớp 15 điểm, lên xuống cầu thang 10 điểm, tính ổn định của khớp 25 điểm, ngồi xổm 5 điểm:

hang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985)

Nguồn: Hà Hoàng Kiệm (2015). Vật l‎ trị liệu và Phục hồi chức năng. Giáo trình dùng cho đại học. Bộ môn VLTL – PHCN HVQY. NXB QĐND.

CHIA SẺ BÀI VIẾT